飞行安全基金会 高效文化
之一：航空公司篇
George H·Snyder Jr
1991 年 9 月 11 日，一架在新泽西州城市间执行通勤飞行的飞机在下降过程 中由于结构失效而失事，机上 14 人全部遇难。美国国家运输安全委员会（NTSB） 调查结果显示：在事发前一天晚上的维修中，水平安定面前缘的一个固定螺丝被 卸下来，而在飞机投入商业服务之前没有被重新安上去。这架飞机在当天的第二 次飞行中就坠毁了 1 。 事故发生后，出事航空公司的维修方案马上就接受了美国联邦航空局（FAA） 国家航空安全检查计划（NASIP）的评估。检查没有发现任何缺陷，反而FAA最终 称赞了该航空公司的内部评估系统。 几个月以后， 该航空公司发生了同样的问题， 一架飞机被拒绝起飞，原因是发现了一些不正常的问题，机翼上的一个螺栓被卸 下来而没有被重新安上。NTSB事后评论，发生一起致命事故，和FAA的航空安全 检查计划都不能从根本上解决导致企业文化缺陷的那些问题 2 。 在 NASIP 的评估方案或是其它类似的检查方案中， 都不能暴露出任何严重的 缺陷。甚至最详尽的、最容易执行的检查方案也只能捕捉到一个组织的能力和绩 效的简要部分。这个方案必须要考虑到影响航空公司总体安全、健康运行的所有 重要资料信息。 Meshkati在 1997 年发表的文章中认为 3 1991 年的那次事故是评价航空公司 安全文化重要性的一个转折点。NTSB成员John.lauber认为造成事故的可能原因 还应该包括： 航空公司没有建立一个能够鼓励和加强员工贯彻已通过的维护和质
美国国家运输安全委员会，事故报告编号DCA91MA052，1991 年 9 月 11 日。 维基百科：大陆快航 2574 次航班 3 Meshkati 《人的绩效，组织结构与安全文化》,论文发表在国家首脑的交通安全上，华盛 顿，NTSB,1997 年 4 月
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之一：航空公司篇
George H·Snyder Jr
1991 年 9 月 11 日，一架在新泽西州城市间执行通勤飞行的飞机在下降过程 中由于结构失效而失事，机上 14 人全部遇难。美国国家运输安全委员会（NTSB） 调查结果显示：在事发前一天晚上的维修中，水平安定面前缘的一个固定螺丝被 卸下来，而在飞机投入商业服务之前没有被重新安上去。这架飞机在当天的第二 次飞行中就坠毁了 1 。 事故发生后，出事航空公司的维修方案马上就接受了美国联邦航空局（FAA） 国家航空安全检查计划（NASIP）的评估。检查没有发现任何缺陷，反而FAA最终 称赞了该航空公司的内部评估系统。 几个月以后， 该航空公司发生了同样的问题， 一架飞机被拒绝起飞，原因是发现了一些不正常的问题，机翼上的一个螺栓被卸 下来而没有被重新安上。NTSB事后评论，发生一起致命事故，和FAA的航空安全 检查计划都不能从根本上解决导致企业文化缺陷的那些问题 2 。 在 NASIP 的评估方案或是其它类似的检查方案中， 都不能暴露出任何严重的 缺陷。甚至最详尽的、最容易执行的检查方案也只能捕捉到一个组织的能力和绩 效的简要部分。这个方案必须要考虑到影响航空公司总体安全、健康运行的所有 重要资料信息。 Meshkati在 1997 年发表的文章中认为 3 1991 年的那次事故是评价航空公司 安全文化重要性的一个转折点。NTSB成员John.lauber认为造成事故的可能原因 还应该包括： 航空公司没有建立一个能够鼓励和加强员工贯彻已通过的维护和质
美国国家运输安全委员会，事故报告编号DCA91MA052，1991 年 9 月 11 日。 维基百科：大陆快航 2574 次航班
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